نکات طب اورژانس دکتر سیامک نورالهی متخصص طب پیشگیری و اجتماعی

رازهای مهم emergent طب اورژانس عبارتند از:

1. همیشه جدی ترین علت ممکن علائم و نشانه های بیمار را در نظر بگیرید.  2. درمان فیبریلاسیون بطنی (VF) با دفیبریلاسیون فوری در صورت مشاهده توقف.  درمان با احیای قلبی ریوی (CPR) و سپس دفیبریلاسیون در صورت عدم موفقیت.  3. اگر توقف در نتیجه فعالیت الکتریکی بدون پالس (PEA) باشد، علل برگشت پذیر رایج آن (مانند هیپوولمی، هیپوکسی، تامپوناد قلبی، پنوموتوراکس تنشی، هیپوترمی، آمبولی شدید ریوی، سمیت دارویی، اختلالات الکترولیتی، اسیدوز و انفارکتوس میوکارد را به خاطر بسپارید.  ) و با آنها رفتار مناسبی داشته باشید.  4. پراکسیژناسیون با کسری 100 درصد از اکسیژن دمی (FiO2) به مدت 5 دقیقه یا 8 تنفس با ظرفیت حیاتی، و همچنین اکسیژن رسانی غیرفعال آپنه، مراحل حیاتی برای جلوگیری از اشباع شدن اکسیژن در طول لوله گذاری با توالی سریع (RSI) هستند.  5. هرگز بیمار را فلج نکنید، مگر اینکه مطمئن باشید که راه هوایی او را می توان با ماسک دریچه کیسه ای یا دستگاه نجات اکستراگلوت تهویه کرد.  6. لاکتات سرم یک نشانگر رایج برای ارزیابی میزان هیپوپرفیوژن سیستمیک و پاسخ به احیا است.  7. اهداف اولیه احیا در بیمارانی که از شوک رنج می برند، به حداکثر رساندن اکسیژن رسانی، ایجاد تهویه مناسب، بهبود توزیع همودینامیک و درمان علت زمینه ای است.  8. تظاهرات غیر معمول بیماری جدی در بیماران مسن شایع تر است.  9. درمان علامتی تهاجمی، مانند کنترل درد و مراقبت های راحتی، همیشه در بیمار آسایشگاه ED مناسب است.  10. بیمارانی که چندین معاینه تصویربرداری با دوز بالا (به ویژه توموگرافی کامپیوتری [CT]) دریافت می‌کنند، در معرض بالاترین خطر عواقب طولانی مدت تشعشع هستند.  11. هنگام ارزیابی نتایج یک مقاله تحقیقاتی، هرچه تعداد مورد نیاز برای درمان کمتر باشد، مداخله یا درمان مؤثرتر است.  12. از میان روش های در دسترس، دمای مقعدی دقیق ترین نمایش دمای هسته بدن است.  13. الکتروکاردیوگرام طبیعی (ECG) در تظاهرات اولیه سندرم حاد کرونری (ACS) را رد نمی کند.  14. 25 درصد از بیمارانی که در نهایت ACS تشخیص داده می شود، شکایت اولیه از درد قفسه سینه ندارند.  15. ایسکمی مزانتریک را زمانی در نظر بگیرید که درد شکم با یافته های فیزیکی تناسب ندارد.  16. در بیماری که حالت تهوع و استفراغ دارد، عللی غیر از اختلالات گوارشی (GI) را در نظر بگیرید.  17. در درمان آنافیلاکسی، افت فشار خون نشانه اپی نفرین داخل وریدی (IV) است.  18. اپی نفرین وریدی را به صورت قطره ای، نه به صورت بولوس، در شرایط ایست قلبی تجویز کنید.19. هنگامی که یک پک قدامی نتواند اپیستاکسی را کنترل کند، باید به خونریزی خلفی که از شریان اسفنوپالاتین منشأ می گیرد مشکوک شد و یک بسته خلفی قرار داد.  20. هر اورژانس باید یک دستورالعمل بین رشته ای مبتنی بر شواهد برای مدیریت سکته مغزی حاد داشته باشد.  21. پالس اکسیمتری اکسیژن رسانی را اندازه گیری می کند نه تهویه.  22. حجم جزر و مد و سرعت تنفس بر تهویه و فشار جزئی دی اکسید کربن (PaCO2) بیمار تأثیر می گذارد.  23. مشکلات اکسیژن رسانی و تهویه در بیمارانی که از ونتیلاتورهای مکانیکی استفاده می کنند را می توان با خارج کردن آنها از ونتیلاتور و پیروی از DOPE (جابه جایی، انسداد، پنوموتوراکس، تجهیزات) مدیریت کرد.  24. فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) یا فشار مثبت دو سطحی راه هوایی (BiPAP) نیاز به لوله گذاری داخل تراشه را در هر دو ناحیه ED و بیمارستان کاهش می دهد.  25. سنجش D-dimer فقط برای رد بیماری ترومبوآمبولیک در بیماران با احتمال کم پیش آزمون مفید است.  26. تعیین احتمال پیش آزمون برای ترومبوآمبولی وریدی (VTE) برای دانستن زمان شروع کار تشخیصی و نحوه تفسیر نتایج آزمایش بسیار مهم است.  27. علائم اصلی نارسایی احتقانی قلب (CHF) شامل خستگی، تنگی نفس ناشی از فعالیت، تنگی نفس ناشی از فعالیت و ارتوپنه است.  28. نیترات ها دارو درمانی خط اول برای درمان CHF هستند و دیورتیک ها باید برای بیمارانی که اضافه بار مایعات دارند رزرو شود.  29. بیمار ناپایدار با هر تاکی دیسریتمی، صرف نظر از مکانیسم، نیاز به الکتروکاردیوورژن دارد.  30. هنگامی که می خواهید تصمیم بگیرید که آیا ریتم بیمار شما تاکی کاردی بطنی (VT) یا تاکی کاردی فوق بطنی (SVT) همراه با ناهنجاری است، VT را در نظر بگیرید و بر اساس آن درمان کنید.  31. برای درمان تاکی کاردی با کمپلکس وسیع نباید از مسدود کننده های کانال کلسیم استفاده کرد.  32. پارگی آنوریسم آئورت شکمی را در هر بیمار مبتلا به درد شکم، توده ضربان دار و افت فشار خون در نظر بگیرید.  33. HIV/AIDS را در بیمارانی که در معرض خطر هستند و دارای بیماری یا عفونت هستند، به ویژه آنهایی که عفونت های فرصت طلب یا تظاهرات شدید بیماری های رایج دارند، در نظر بگیرید.  34. میوکاردیت باید در بیماران مبتلا به تاکی کاردی قابل توجه که غیر از این قابل توضیح نیست، یا در هر بیمار با ترکیبی از علائم ویروسی و شواهد بیماری قلبی در نظر گرفته شود.  35. درد اپی گاستر ممکن است ناشی از ایسکمی میوکارد باشد، بنابراین در بیماران بزرگسالی که ناراحتی اپی گاستر، درد از نوع احشایی یا عوامل خطر قلبی دارند، نوار قلب باید گرفته شود.  36. ایسکمی مزانتریک را در هر بیمار مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و درد شکم در نظر بگیرید.  37. در صورت خرابی ضربان ساز دائمی می توان از یک ضربان ساز خارجی استفاده کرد.  38. اندیکاسیون های دیالیز اورژانسی شامل ادم حاد ریوی، هیپرکالمی تهدید کننده حیات و مسمومیت یا مصرف بیش از حد موادی است که معمولاً از طریق کلیه ها دفع می شوند.  39. تغییرات ECG که با افزایش پتاسیم مشاهده می شود، یک موج T بلند و اوج است.  از دست دادن موج P؛  و گسترش مجتمع QRS.  40. در درمان اضطراری هیپرکالمی، گلوکز و انسولین مکمل شده توسط آگونیست بتا استنشاقی موثرترین روش برای هدایت پتاسیم به داخل سلول وپتاسیم سرم را به شدت کاهش می دهد.  بعلاوه، بی کربنات سدیم IV و کلرید کلسیم در بیماران مبتلا به اسیدوز متابولیک و ریتم قلبی پیچیده توصیه می شود.  41. تشنج، کما و یافته های عصبی حاد در یک بیمار قبلاً طبیعی تنها نشانه هایپرتونیک سالین در بیماران مبتلا به هیپوناترمی عمیق است.  42. اسیدوزهای متابولیک شکاف آنیون رایج و تهدید کننده زندگی هستند.  چهار علت اصلی عبارتند از: اسید لاکتیک، کتون ها، نارسایی کلیوی و مصرف سمی.  43. همیشه گلوکز سرم را در بیمارانی که بیقرار، خشن، معرق یا کما هستند اندازه گیری کنید تا هیپوگلیسمی را به عنوان یک علت به راحتی قابل درمان این یافته ها رد کنید.  44. هنگام درمان یک دوره احتباس حاد ادرار، تخلیه تدریجی مثانه ضروری نیست.  45. کتامین باعث آرام‌بخشی، بی‌دردی و فراموشی می‌شود و در عین حال از وضعیت قلبی عروقی و رفلکس‌های راه هوایی محافظت می‌کند و آن را به یک عامل ایده‌آل برای آرام‌بخشی رویه‌ای در کودکان تبدیل می‌کند.  46. ​​در بیماران مبتلا به سپسیس شدید، درمان هدفمند زودهنگام را شروع کنید تا میزان مرگ و میر تا 25٪ کاهش یابد.  47. آبسه های ساده با برش و درناژ درمان می شوند و نیازی به آنتی بیوتیک ندارند.  48. عفونت های نکروزان یک اورژانس جراحی هستند که نیاز به دبریدمان اورژانسی، احیای مایع داخل وریدی و آنتی بیوتیک های وسیع الطیف IV دارند.  49. بوتولیسم بزرگسالان به صورت علائم آنتی کولینرژیک غیر اختصاصی و به دنبال آن فلج متقارن عصب جمجمه و فلج نزولی تظاهر می یابد.  50. آنتی بیوتیک در کودکان مبتلا به اسهال خونی با نگرانی از ترشح سم و ایجاد سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) توصیه نمی شود.  51. قوانین تریاژ سنتی در مورد قربانیان صاعقه اعمال نمی شود.  تریاژ معکوس را به خاطر بسپارید و روی قربانیانی که به نظر می رسد در ایست قلبی ریوی هستند تمرکز کنید.  52. اولتراسوند باید اولین مطالعه تصویربرداری در کودکان مشکوک به آپاندیسیت باشد.  سی تی تنها در صورتی باید استفاده شود که سونوگرافی مبهم باشد و شک بالینی بالایی برای آپاندیسیت وجود داشته باشد.  53. استفراغ صفراوی در نوزاد تا زمانی که خلاف آن ثابت نشود یک اورژانس جراحی است و نیاز به سری فوقانی دستگاه گوارش یا مشاوره جراحی دارد.  54. بیشترین تأثیر مداخله برای احیای نوزاد یا اطفال، حمایت تنفسی مناسب است.  55. اقدام به خودکشی در بیماران با توضیحات غیرمنطقی برای تصادفات جدی باید در نظر گرفته شود.  56. پیچ خوردگی بیضه را در هر مردی با درد زیر شکم در نظر بگیرید.  57. پادزهر مصرف بیش از حد استامینوفن N-استیل سیستئین است.  این دارو زمانی بیشترین تاثیر را دارد که در طی 10 ساعت تجویز شود، صرف نظر از اینکه به صورت خوراکی یا داخل وریدی تجویز شود.  58. سطح مونوکسید کربن (CO) را بدست آورید و هر بیماری که دود را در یک فضای بسته استنشاق کرده است با اکسیژن ماسکی بدون تنفس مجدد و با جریان بالا درمان کنید.  59. سه گانه کلاسیک مسمومیت با مواد افیونی، افسردگی سیستم عصبی مرکزی (CNS)، افسردگی تنفسی و میوز است.  60. از آنجایی که تعیین مقادیر خاصی از داروهای مصرف شده در کودکان کوچک اغلب دشوار است، مشاهده طولانی مدت اغلب برای رد کردن مصرف سمی بالقوه مورد نیاز است.61. نه بارداری و نه بستن لوله های رحمی تشخیص بیماری التهابی لگن را منتفی نمی کند.  62. باید به قربانیان تجاوز جنسی در مورد گزینه هایی که برای گزارش دهی و جمع آوری شواهد دارند گفته شود.  آنها می توانند به مجریان قانون گزارش دهند و شواهد جمع آوری کنند.  آنها ممکن است گزارش به مجریان قانون را رد کنند و مدارک جمع آوری کنند.  یا می توانند از گزارش دادن خودداری کنند و جمع آوری شواهد را رد کنند اما فقط درمان را انتخاب کنند.  63. زن باردار مبتلا به فشار خون بالا و تشنج باید با سولفات منیزیم IV و در نظر گرفتن زایمان اورژانسی جنین درمان شود.  64. با چند استثنا، روش های انجام شده در ED را می توان با عوارض کمتر و موفقیت بیشتر با استفاده از راهنمایی اولتراسوند انجام داد.  65. کلیه بیماران ترومایی باید به طور کامل از جلو و عقب خارج و معاینه شوند.  66. برای جلوگیری از استفاده بیش از حد از رادیوگرافی ستون فقرات گردنی، از قوانین تصمیم گیری بالینی مانند مطالعه استفاده از رادیوگرافی ایکس اورژانس ملی (NEXUS) یا قانون C-spine کانادا استفاده کنید.  67. استفاده از استروئیدها در ترومای بلانت نخاعی، مراقبت استاندارد نیست.  68. در بیماران با آسیب مغزی تروماتیک، پرفیوژن مغزی و اکسیژن رسانی را حفظ کنید و از افت فشار خون خودداری کنید.  69. حفظ بینایی در سوختگی شیمیایی رابطه مستقیمی با مدت زمان قرار گرفتن در معرض تا شروع آبیاری دارد.  برای شروع شستشوی چشم منتظر نمانید تا بیمار به ED برسد.  70. دوبینی در نگاه رو به بالا، علامت بارز شکستگی در کف مداری است.  71. در بیماران با ترومای نافذ یا بلانت گردن، لوله گذاری داخل تراشه را زودتر، قبل از ایجاد اعوجاج راه هوایی انجام دهید.  72. در بیمار مبتلا به ترومای قفسه سینه، تهدیدات فوری برای زندگی که باید در بررسی اولیه شناسایی و درمان شوند عبارتند از انسداد راه هوایی، پنوموتوراکس تنشی، پنوموتوراکس باز، سینه شل، هموتوراکس عظیم و تامپوناد قلبی.  73. زخم آلوده زخمی است که در زمان آسیب تلقیح باکتریایی بالایی داشته باشد و مترادف با زخم کثیف نیست.  74. یک ارزیابی متمرکز منفی منفرد با سونوگرافی برای تروما (FAST) آسیب قابل توجه داخل صفاقی را به طور قابل اعتمادی رد نمی کند.  75. در بیماران مبتلا به شکستگی لگن، تثبیت مکانیکی لگن، برگشت شوک و اصلاح انعقاد از اقدامات اولیه حیاتی برای جلوگیری از تخلیه خون است.  76. کودکان دیرتر از بزرگسالان با همان درصد از دست دادن خون شوک نشان می دهند، اما با از دست دادن این حجم بحرانی سریعتر جبران می کنند.  77. به دلیل شلی ساختار لیگامانی کودکان، شکستگی های گردن، شکستگی دنده ها و آسیب های آئورت کمتر دیده می شود، اما آسیب های رباط گردن و کوفتگی های ریوی شایع تر است.  78. شکستگی اسکافوئید می تواند از تشخیص رادیوگرافی در شرایط حاد فرار کند.  بیمارانی که حساسیت به لمس در snuffbox آناتومیک دارند باید با اسپلینت انگشت شست تحت درمان قرار گیرند و با این فرض که ممکن است شکستگی داشته باشند، ارزیابی را طی 1 تا 2 هفته تکرار کنند.  79. هر گونه پارگی روی مفصل متاکارپوفالانژیال پشتی (MCP) مشکوک به نیش مبارزه است.  نیش‌های مبارزه به کاوش دقیق و مراقبت از زخم در عمل نیاز دارنداتاق  اگر زخم به هود اکستانسور نفوذ کند، شستشوی کامل مفصل و آنتی بیوتیک IV لازم است.  80. ترومای غیر تصادفی (کودک آزاری) را در کودکان در نظر بگیرید که الگوی آسیب با سن رشد ناسازگار است، مانند شکستگی استخوان بلند در یک کودک غیر سرپایی.  81. برای کنترل خونریزی از یک تورنیکت روی اندام ها و انگشتان استفاده کنید.  زخم را به صورت بصری بررسی کرده و به درستی ترمیم کنید.  82. بلایا و حوادث تلفات متعدد (MCI) زمانی رخ می دهند که نیازهای یک حادثه از منابع موجود برای پاسخگویی به آن فراتر رود.  83. ارتباطات مهمترین مؤلفه برای اطمینان از واکنش کارآمد و مؤثر در بلایا است.  84. سلاح تروریستی "ایده آل" ارزان است، ساخت آن آسان است، انتشار آن آسان است و تعداد زیادی تلفات ایجاد می کند (مثلاً یک وسیله انفجاری دست ساز یا معمولی).  85. حمله عامل شیمیایی عموماً با داشتن تعداد زیادی تلفات با علائم مشابه در مدت کوتاهی در یک منطقه جغرافیایی نسبتاً کوچک شناسایی می شود.  86. مداخله کرونری از راه پوست (PCI) برای مدیریت اورژانسی انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST (STEMI) به ترومبولیتیک ترجیح داده می شود، مگر اینکه تاخیر پیش بینی شده بیش از 90 تا 120 دقیقه تا بادکردن بالون وجود داشته باشد.  87. مستند کردن پایبندی به دستورالعمل های مبتنی بر شواهد برای دفاع در برابر ادعای تخلف مفید است.  88. زمانی مشکوک به حاملگی خارج از رحمی باشید که شواهدی از حاملگی داخل رحمی (IUP) توسط سونوگرافی ترانس واژینال وجود نداشته باشد و غلظت کمی گنادوتروپین جفتی انسانی (HCG) بیشتر از 2000 IU/L باشد.  89. بیمارانی که پس از ترومای شکمی دچار بی ثباتی همودینامیک یا پریتونیت مداوم هستند، نیاز به لاپاراتومی اورژانسی دارند.  90. هرگز بیمار را در وضعیت مستعد مهار نکنید.  برای به حداقل رساندن خطر آسپیراسیون و مرگ ناگهانی، بیمار را به پهلو مهار کنید.  91. در صورت حمله عامل بیولوژیک، همه بیماران علامت دار باید عفونی تلقی شوند تا زمانی که تشخیص قطعی یک عامل غیر قابل انتقال تایید شود.  92. خشونت خانگی را در زنان مبتلا به افسردگی، افکار خودکشی، درد مزمن، شکایات روان تنی، یا ویزیت های متعدد ED در نظر بگیرید.  93. بلع یک دیسک یا باتری دکمه ای نیاز به مشاوره اضطراری GI یا جراحی برای برداشتن آندوسکوپی یا جراحی دارد.  94. کمتر از 2 هفته مصرف مزمن استروئید (پردنیزون 20 میلی گرم در روز) باعث سرکوب آدرنال می شود و بیمار را مستعد بحران آدرنال می کند.  95. سندرم شوک سمی را در هر بیمار مبتلا به سندرم شوک به سرعت پیشرونده و بثورات اریتماتوز منتشر در نظر بگیرید و اطمینان حاصل کنید که هیچ منبع عفونی متحرکی برای تولید اندوتوکسین وجود ندارد.  96. سی تی اسکن آپاندیسیت تنها در صورتی منفی است که کل آپاندیس دیده شده باشد و طبیعی باشد.  97. زمانی که بیمار دود ناشی از سوختن پارچه مبلمان (مانند پشم، ابریشم یا پلی یورتان) را استنشاق کرده است، مسمومیت با سیانید را در نظر بگیرید.98. برای هر بیمار که وارفارین (کومادین) مصرف می‌کند، حتی با یک ضربه جزئی به سر، سی‌تی اسکن از سر بگیرید.  99. خدمات فوریت های پزشکی (EMS) برای درمان ایست قلبی، دیسترس تنفسی، و آسیب های تروماتیک مفید است.  100. آبسه اپیدورال نخاعی را باید به عنوان علت کمردرد در بیماران دچار نقص ایمنی و مصرف کنندگان داروی وریدی که حساسیت و تب موضعی ستون فقرات دارند مشکوک بود.