عفونتهای بیمارستانی

انواع عفونت‌های بیمارستانی (Healthcare-Associated Infections - HAIs)

 

1. عفونت‌های مرتبط با کاتتر ادراری (CAUTI)

 

· علل شایع: باکتری‌های گرم منفی (E. coli، Klebsiella)، انتروکوک‌ها، Candida

· درمان:

  · خارج کردن کاتتر در صورت امکان

  · آنتی‌بیوتیک‌های تجربی بر اساس الگوی مقاومت بیمارستانی

  · درمان هدفمند پس از دریافت نتایج کشت و آنتی‌بیوگرام

· پیشگیری:

  · قرار دادن کاتتر فقط در صورت ضرورت مطلق

  · استفاده از تکنیک استریل در زمان قرارگیری

  · سیستم زهکشی بسته

  · ارزیابی روزانه برای خارج کردن سریع‌تر

  · استفاده از کاتترهای آنتی‌میکروبیال در موارد خاص

 

2. عفونت‌های محل جراحی (SSI)

 

· طبقه‌بندی:

  · سطحی (فقط پوست و بافت زیرجلدی)

  · عمقی (فاشیا و عضلات)

  · اندام/فضا (هر اندام یا فضای باز شده در جراحی)

· پاتوژن‌های شایع: استافیلوکوک اورئوس (MRSA)، انتروکوک‌ها، باکتری‌های گرم منفی

· درمان:

  · باز کردن زخم در عفونت‌های سطحی

  · دبریدمان جراحی در عفونت‌های عمقی

  · آنتی‌بیوتیک‌تراپی سیستمیک

· پیشگیری:

  · پروپیلاکسی آنتی‌بیوتیکی به موقع (60-120 دقیقه قبل از برش)

  · کنترل گلیسمی در بیماران دیابتی

  · نرمال کردن دمای بدن (Normothermia)

  · تهویه مناسب اتاق عمل

  · تکنیک‌های جراحی دقیق (کاهش آسیب بافتی، هماتوم)

 

3. عفونت‌های مرتبط با کاتتر ورید مرکزی (CLABSI)

 

· پاتوژن‌ها: استافیلوکوک‌های کواگولاز منفی، استاف اورئوس، کاندیدا، انتروکوک‌ها

· درمان:

  · خارج کردن کاتتر در عفونت‌های شدید یا قارچی

  · آنتی‌بیوتیک‌تراپی طولانی (7-14 روز)

  · در موارد باکتریمی پایدار، بررسی اندوکاردیت

· پیشگیری (Bundleهای پیشگیری):

  · شستشوی دست دقیق

  · استفاده از کلرهگزیدین برای آماده‌سازی پوست

  · انتخاب محل مناسب (ترجیحاً زیرترقوه‌ای)

  · استفاده از پوشش استریل کامل

  · بررسی روزانه ضرورت تداوم کاتتر

 

4. پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP)

 

· پاتوژن‌های شایع: سودوموناس آئروژینوزا، استاف اورئوس، باکتری‌های گرم منفی

· درمان:

  · آنتی‌بیوتیک‌های تجربی وسیع‌الطیف

  · تعدیل بر اساس نتایج کشت تراشه یا BAL

  · فیزیوتراپی قفسه سینه

· پیشگیری (Bundleهای VAP):

  · ارتفاع تخت >30 درجه

  · بهداشت دهان منظم با کلرهگزیدین

  · وقفه روزانه در سدیشن و ارزیابی امکان اکستوبیشن

  · پیشگیری از استرس اولسر

  · پیشگیری ترومبوآمبولی

  · استفاده از لوله‌های تراشه با کاف و ساکشن زیرگلوتیک

 

5. عفونت‌های گوارشی

 

· کلستریدیوم دیفیسیل (CDI):

  · درمان: مترونیدازول (موارد خفیف)، وانکومایسین خوراکی (شدید)

  · پیشگیری: احتیاط تماسی، بهداشت دست با آب و صابون، استفاده منطقی از آنتی‌بیوتیک

· اسهال مرتبط با آنتی‌بیوتیک

 

6. عفونت‌های مرتبط با دستگاه‌های پزشکی دیگر

 

· عفونت پروتزها و ایمپلنت‌ها

· عفونت‌های مرتبط با لوله‌های تراکئوستومی

 

---

 

راهبردهای کلی درمانی

 

اصول آنتی‌بیوتیک‌تراپی در عفونت‌های بیمارستانی:

 

1. درمان تجربی اولیه: بر اساس پاتوژن‌های شایع و الگوی مقاومت بیمارستان

2. تعدیل درمان: پس از دریافت نتایج کشت و آنتی‌بیوگرام

3. درک فارماکوکینتیک/فارماکودینامیک: دوز مناسب بر اساس محل عفونت

4. مدت درمان کوتاه‌تر: بر اساس شواهد جدید (مثلاً 7 روز برای VAP)

5. استفاده از پروتکل‌های de-escalation

 

مقابله با مقاومت آنتی‌بیوتیکی:

 

· برنامه‌های استیواردشیپ آنتی‌بیوتیک

· استفاده از ترکیبات جدید برای باکتری‌های مقاوم

 

---

 

استراتژی‌های پیشگیری جامع

 

۱. احتیاط‌های استاندارد و مبتنی بر تماس

 

· شستشوی دست: مهمترین مؤلفه پیشگیری

  · با آب و صابون در صورت آلودگی واضح

  · مواد الکلی در سایر موارد

· استفاده از وسایل حفاظت شخصی (PPE): دستکش، گان، ماسک

· ضدعفونی و استریلیزاسیون محیط و تجهیزات

 

۲. برنامه‌های نظارتی و پایش

 

· شناسایی و گزارش عفونت‌ها: سیستم‌های Surveillance فعال

· پایش مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و مقاومت میکروبی

· بازخورد به پرسنل: گزارش نرخ عفونت‌ها به واحدها

 

۳. آموزش مستمر پرسنل

 

· آموزش‌های مداوم در زمینه کنترل عفونت

· شبیه‌سازی و تمرین پروتکل‌ها

 

۴. طراحی فیزیکی و مهندسی

 

· اتاق‌های ایزوله: برای بیماران کلونیزه با پاتوژن‌های مقاوم

· تهویه مناسب: به‌ویژه در اتاق‌های عمل و بخش‌های ویژه

· تسهیلات شستشوی دست در دسترس

 

۵. رویکرد چندرشته‌ای (Multidisciplinary)

 

· تشکیل کمیته کنترل عفونت با حضور:

  · پزشکان متخصص بیماری‌های عفونی

  · پرستاران کنترل عفونت

  · میکروب‌شناس

  · اپیدمیولوژیست

  · مدیران بیمارستانی

 

۶. استفاده از فناوری

 

· سیستم‌های هشدار الکترونیک: برای خارج کردن به موقع کاتترها

· ردیابی تماس با سیستم‌های الکترونیکی

· آنالیز داده‌های بزرگ برای شناسایی الگوهای عفونت

 

۷. مدیریت آنتی‌بیوتیکی (Antimicrobial Stewardship)

 

· توصیه‌های مبتنی بر راهنماهای بالینی

· محدودیت‌های مصرف برای آنتی‌بیوتیک‌های خاص

· مشاوره عفونی برای موارد پیچیده

 

۸. بسیج و مشارکت بیمار

 

· آموزش بیماران و خانواده‌ها در مورد:

  · اهمیت شستشوی دست

  · سؤال کردن از ارائه‌دهندگان در مورد اقدامات پیشگیری

 

---

 

چالش‌های خاص

 

· پاتوژن‌های مقاوم چندگانه (MDR): مانند MRSA، VRE، CRE

· عفونت‌های قارچی مهاجم: در بیماران با نقص ایمنی

· عفونت‌های مرتبط با بیوفیلم روی دستگاه‌های پزشکی

 

نتیجه‌گیری

 

پیشگیری از عفونت‌های بیمارستانی نیازمند رویکردی چندوجهی شامل:

 

1. رعایت پروتکل‌های ثابت‌شده (Bundleها)

2. فرهنگ ایمنی بیمار در تمام سطوح سازمان

3. تعهد مدیریتی و تأمین منابع

4. پایش مستمر و بهبود کیفیت

 

کاهش عفونت‌های بیمارستانی نه تنها مرگ‌ومیر و موربیدیتی را کاهش می‌دهد، بلکه طول بستری و هزینه‌های درمانی را نیز کم می‌کند و به افزایش ایمنی بیمار و رضایت از خدمات منجر می‌شود.